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Les troubles urinaires dans les syndromes parkinsoniens

Revue :
Par Clémence Simonin (CHRU de Lille)
Article commenté :
Bladder dysfunction in parkinsonism: mechanisms, prevalence, symptoms, and management
Winge K, Fowler CJ
Mov dis 2006. 21; 6: 737-745.

 

Les troubles urinaires sont un problème fréquent dans la maladie de Parkinson, et encore plus dans certains syndromes parkinsoniens atypiques comme l'atrophie multisystématisée. Cet article fait la synthèse clinique, physiopathologique et thérapeutique de ces troubles gênants pour les patients. Entre 27 et 39% des patients atteints de maladie de Parkinson (MP) sont concernés.

Les symptômes les plus fréquents sont la nycturie (>60%), les impériosités mictionnelles (33-54%) et la pollakiurie (16-36%), la situation étant souvent aggravée par les troubles moteurs. La question des facteurs favorisants n'est pas encore tranchée (âge ? stade évolutif ?), mais plusieurs études ont montré en imagerie fonctionnelle une dénervation dopaminergique de la voie nigrostriée plus sévère chez les patients parkinsoniens ayant des troubles urinaires que chez ceux qui n’en souffrent pas. Il semble également y avoir une participation du cortex ainsi que du traitement dopaminergique dans le développement des troubles, mais les résultats de toutes les études ne vont pas dans le même sens. L'utilisation de questionnaires ne sert qu'à détecter les troubles sphinctériens, mais n'aide pas à spécifier si les troubles urinaires sont en relation avec la MP. L'anomalie de loin la plus fréquente sur les explorations urodynamiques est l'hyperactivité du détrusor (45 à 93%), la dyssynergie vésico-sphinctérienne est très rare, et le résidu post-mictionnel est généralement bas.

Dans l'AMS en revanche les troubles urinaires sont beaucoup plus précoces et fréquents, ils se développent dans 60% des cas avant ou au moment de l'apparition du syndrome parkinsonien, et concernent 45 à plus de 95% des patients. Les symptômes diffèrent aussi de ceux de la MP, avec surtout les impériosités mictionnelles (environ 65%), la pollakiurie (33-45%), et des problèmes d'incontinence dans 60 à 100% des cas. Il y a dans 47 à 83% des cas un résidu post-mictionnel important qui peut participer à l'incontinence. Le mécanisme physiopathologique de ces symptômes diffère aussi de la MP, puisque des réseaux non dopaminergiques sont très largement impliqués.
 
La prise en charge doit débuter par un interrogatoire très précis sur les signes et leur retentissement dans la vie quotidienne. Il est habituel de débuter par des anticholinergiques en cas de pollakiurie ou d'impériosités, avec peut-être une préférence en cas de troubles cognitifs pour la tolterodine qui passe moins bien la barrière hémato-encéphalique (mais il n'y a aucune étude bien menée sur les anticholinergiques dans la MP).
 
Le traitement peut être débuté uniquement après étude des signes cliniques, mais la mesure du résidu post-mictionnel est importante car ce résidu est d'une part difficile à évaluer cliniquement, d'autre part il peut contribuer aux troubles, et il peut s'aggraver lors de l'évolution de la maladie et sous traitement anticholinergique. En cas de résidu post-mictionnel, la réalisation d'autosondages (si possible !) est conseillée et peut nettement améliorer la symptomatologie. Dans ce cas l'association d'anticholinergiques et d'autosondages donne les meilleurs résultats. L'utilisation d'alphabloquants pour améliorer la vidange vésicale est souvent limitée par les effets indésirables tensionnels. Dans l'AMS l'efficacité du traitement est moins bonne. Pour la nuit, la vasopressine a le double avantage de limiter la nycturie et d'améliorer le contrôle tensionnel. Si les symptômes restent gênants, une sonde à demeure ou un cathéter sus-pubien peut être proposé. Enfin les symptômes peuvent aussi être dysuriques, et dans ce cas une étude a montré une amélioration par l'apomorphine.
 
Ainsi chez les hommes qui ont une hypertrophie de prostate pour laquelle une intervention chirurgicale est envisagée, la participation de la MP aux troubles (ainsi que la réversibilité) devrait être testée par l'administration d'apomorphine.

En conclusion les indications d'explorations urodynamiques (en dehors de la mesure du résidu post-mictionnel) sont l'inefficacité des anticholinergiques, une gêne liée à l'incontinence, ou la nécessité d'une sonde ou d'un cathéter permanents .



 

 
 

PORTRAIT
PROFESSEUR PIERRE ALAIN JOSEPH, UROLOGUE,
MEMBRE DU COMITE SCIENTIFIQUE D'ARAMISE

 

Professeur_Pierre_Alain_JosephProfesseur de Médecine Physique et de Réadaptation.

 

Directeur de l'Equipe d'Accueil Handicap et Système Nerveux, IFR des Neurosciences Université Victor Segalen Bordeaux 2.

 

Praticien Hospitalier Service de MPR, CHU Pellegrin Bordeaux 33076 Bordeaux cedex.

 

Membre du Comité Directeur de l'IFR Handicap en réseau.

 




Impliqué depuis 1983 dans l'action médico-sociale, de soins, d'innovation auprès des traumatisés crâniens et des adultes présentant des conséquences d'affections du système nerveux à Angers, Nantes et depuis 1994 au CHU Bordeaux.

 

Champs d'intérêt particulier :
cognition et comportement, déficiences génito-urinaires, handicap, formation et recherche, organisation des prises en charge.


 



Coordonnées:

   Hôpital Pellegrin

   CHU de Bordeaux

   Bâtiment Tastet Girard

   33073 BORDEAUX

   Mail: pierre-alain.joseph(at)chu-bordeaux.fr


Glossaire

Détrusor

Le détrusor est la couche de muscle lisse située dans la paroi de la vessie. Lorsqu'il est détendu (la plupart du temps), il permet le remplissage passif de la vessie par l'urine en provenance du rein. Quand la vessie atteint à un certain volume de remplissage, le muscle détrusor se contracte (et les sphincters se relâchent), ce qui permet le vidage de la vessie à travers l'urètre (miction).

Syndrome parkinsonien

Il s’agit de l'ensemble des symptômes qui résultent de dysfonctionnements du système extrapyramidal :

- une akinésie : mouvements lents et rares, visage figé avec peu de clignements d'yeux ; réduction ou disparition du balancement des bras à la marche.
- une hypertonie (rigidité) ;
- un tremblement au repos : surtout aux extrémités des membres supérieurs, il disparaît pendant le sommeil et les mouvements volontaires.
L’association de ces 3 symptômes se traduit par des altérations de la marche, de la voix, de la parole, de l’écriture…


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